Blog do Luzimar Teixeira

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Doença de Parkinson em adultos jovens

Introdução

Informações básicas: A doença de Parkinson é enfermidade neurológica degenerativa lentamente progressiva, afetando mais comumente indivíduos na meia-idade e idosos. Embora facilmente reconhecível quando se mostra estabelecida, a doença de Parkinson leve ou incipiente pode ser difícil de reconhecer, particularmente nos jovens, e pode passar despercebida por vários meses ou anos.

A doença de Parkinson em adultos jovens, que por definição tem início dos sintomas antes dos 40 anos, é comparativamente rara. No entanto, um paciente com mais idade que relate início dos sintomas na meia-idade é menos raro; até 12% dos pacientes em algumas populações de clínicas de encaminhamento terciário datam o início de seus sintomas antes dos 40 anos de idade. A doença de Parkinson idiopática que começa antes dos 21 anos é extremamente rara. Sugerem-se duas afecções patologicamente distintas: parkinsonismo juvenil e distonia responsiva à dopa. O espectro clínico deste distúrbio é cada vez mais amplo, embora a distinção entre estas diferentes afecções, seja em base clínica ou por idade de início, não seja infalível.

O parkinsonismo juvenil ocorre esporadicamente ou como afecção hereditária autossômica recessiva. É mais comum no Japão, porém está sendo reconhecido mais freqüentemente em outros países. Os sintomas tipicamente começam como distonia, afetando ambas as extremidades inferiores, e melhoram, em grau variável, com a levodopa. A distonia responsiva à dopa também afeta as extremidades inferiores, produzindo distonia e bradicinesia. Os sintomas podem exibir variação diuturna substancial e geralmente respondem dramaticamente a doses baixas de levodopa.

Os pacientes com doença de Parkinson de início na juventude têm sintomas semelhantes aos dos pacientes mais velhos, mas têm incidência mais alta de distonia, particularmente nas extremidades inferiores. Como a distonia é incomum como sintoma isolado de outras doenças, deve-se suspeitar de doença de Parkinson precoce em indivíduos de meia-idade com distonia isolada na extremidade superior ou inferior.

Fisiopatologia: Patologicamente, a doença de Parkinson se associa à perda dos neurônios dopaminérgicos da substância negra e à deficiência de dopamina no estriado. Isso resulta em atividade anormalmente alta do núcleo subtalâmico e do segmento interno do globo pálido, o que causa as manifestações motoras da doença. Na doença de Parkinson, outros neurônios não-dopaminérgicos também são afetados, resultando numa deficiência mais leve dos outros neurotransmissores de monoaminas, incluindo a serotonina e a noradrenalina. Juntamente com a deficiência de dopamina, a depleção destes outros neurotransmissores resulta em sintomas psicológicos e comportamentais, abrangendo depressão, astenia, dificuldades de memória e de concentração e distúrbios do sono. Também ocorre o envolvimento das células intermediolaterais na medula espinhal torácica, de gânglios autônomos e de neurônios autônomos na parede das vísceras abdominais na doença de Parkinson, o que resulta em disautonomia.

O parkinsonismo juvenil pode incluir pacientes com várias patologias diferentes, sendo clinicamente heterogêneo, tanto nos sintomas quanto na resposta à levodopa. Conforme discutido em Causas, o parkinsonismo juvenil é classicamente uma afecção hereditária autossômica recessiva, associando-se, em algumas famílias, a uma mutação no gene que codifica para a proteína parquina. Muitos pacientes com doença de Parkinson de início na juventude e que têm sintomas e sinais típicos da doença de Parkinson demonstram ter mutação deste gene; os espectros clínicos destas afecções se sobrepõem.
Contrastando com a doença de Parkinson e o parkinsonismo juvenil, a distonia responsiva à dopa não é doença degenerativa nem se associa à perda de neurônios dopaminérgicos, mas deve-se a uma mutação numa enzima participante na ativação da tirosina hidroxilase, enzima limitante envolvida na síntese de dopamina.

Freqüência

Nos EUA, a prevalência global de doença de Parkinson é estimada em 0,2%, mas eleva-se com o aumento da idade, afetando até 0,5% a 2% dos indivíduos com mais de 70 anos.
A prevalência tem sido estimada em 25 a 50 por 100 mil habitantes em indivíduos com menos de 50 anos, afetando até 100 mil pacientes nos Estados Unidos e aproximadamente 5 por 100 mil indivíduos com menos de 40 anos.


Mortalidade/morbidade

  • Antes da descoberta da levodopa, a doença de Parkinson associava-se a uma taxa de mortalidade significativa e encurtava a duração da vida; a expectativa de vida média dos pacientes era de aproximadamente 10 anos após o diagnóstico. Nos estágios mais tardios, os pacientes com doença de Parkinson avançada ficavam restritos a uma cadeira de rodas ou ao leito e morriam de complicações da imobilização, como pneumonia aspirativa, urossepse ou úlceras de decúbito infectadas. Desde o desenvolvimento da levodopa e de outros medicamentos, o tempo de vida do paciente tem sido normal ou quase normal.
  • No entanto, numerosos sinais e sintomas que eram raros antes da descoberta da levodopa agora são comuns. Estes incluem demência, efeitos mentais adversos do tratamento medicamentoso, como alucinações e psicose, disartria severa, disfagia, aspiração e quedas e fraturas em decorrência de instabilidade postural e congelamento.

Os indivíduos mais jovens com doença de Parkinson têm problemas diferentes. Flutuações motoras problemáticas e discinesias são especialmente comuns e podem ocorrer vários anos após os sintomas iniciais. Disautonomia severa, congelamento e demência são menos comuns que em pacientes idosos, mas podem desenvolver-se depois de muitos anos de doença. A distonia dolorosa durante períodos de parkinsonismo recorrente (distonia off) é sintoma motor particularmente incômodo e comum. Em alguns pacientes, pode desenvolver-se uma distonia não-flutuante e fixa e requerer órteses ou correção cirúrgica.

Raça

A doença de Parkinson afeta todas as raças.

  • A prevalência é mais alta em caucasianos que vivem na Europa e na América do Norte, intermediária nos asiáticos que vivem no Japão e mais baixa nos negros que vivem na África; entretanto, não está claro em que escala estas diferenças se devem à raça ou a uma variação geográfica.
  • Um estudo simples, porta a porta, da doença de Parkinson num município rural do Mississippi não verificou diferença de prevalência em brancos e negros; entretanto, muitas autoridades ainda suspeitam que a raça seja um fator no risco do desenvolvimento da doença de Parkinson.

O parkinsonismo juvenil é mais comum no Japão que em outros países. Com testes genéticos, alguns pacientes caucasianos com doença de Parkinson esporádica de início na idade adulta jovem têm demonstrado mutação no mesmo gene que resulta no parkinsonismo juvenil.

Idade

  • A doença de Parkinson é mais comum com o avançar da idade. Afeta até 0,5% dos indivíduos com 60 a 69 anos e até 1% a 2,5% daqueles com mais de 80 anos.
  • É incomum nos indivíduos abaixo de 50 anos, com taxas de prevalência variando de 0 a 46 por 100 mil, em média 27 por 100 mil entre os estudos. É ainda mais rara em indivíduos com menos de 40 anos, relatando a maioria dos estudos menos de 5 por 100 mil habitantes. Em algumas populações de encaminhamento, contudo, até 10% dos pacientes com doença de Parkinson relatam início da doença antes dos 40 anos.

Aproximadamente 10 mil a 15 mil indivíduos com 40 anos ou menos nos Estados Unidos têm doença de Parkinson. Isto é quase metade do número total estimado de indivíduos de todas as idades nos Estados Unidos com esclerose lateral amiotrófica (ELA).

Clínica

História

  • O diagnóstico da doença de Parkinson em pacientes jovens é semelhante ao dos pacientes idosos e se baseia no achado de uma combinação de tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Os sintomas podem, contudo, ser vagos e difíceis de diagnosticar ou de datar precisamente e podem incluir cansaço, mal-estar, mialgias, leve falta de coordenação, depressão e outras queixas menos bem definidas. Os sintomas iniciais tipicamente ocorrem insidiosamente e emergem lentamente no decorrer de semanas ou meses. Este padrão lento e progressivo é característico do distúrbio. De fato, outros padrões, como evolução estável, melhoras e pioras no decorrer de muitos meses ou o aparecimento abrupto de vários sinais ou sintomas, são incomuns e devem levantar dúvidas sobre o diagnóstico.
  • O parkinsonismo juvenil e a distonia responsiva à dopa geralmente começam com distonia afetando as extremidades inferiores. No entanto, estas duas afecções têm sido identificadas por testes genéticos. Pacientes com doença de Parkinson esporádica com sintomas típicos e início na meia-idade têm demonstrado raramente apresentar mutação no mesmo gene que resulta em parkinsonismo juvenil. Os pacientes com o quadro clínico de distonia responsiva à dopa também têm demonstrado esta mutação.
  • Tremor

– O tremor é o mais comum dos sintomas iniciais, ocorrendo em aproximadamente 70% dos pacientes. Geralmente é descrito pelos pacientes como agitação ou nervosismo. Pode variar consideravelmente, emergindo somente com estresse, ansiedade ou cansaço ou pode ocorrer somente na sustentação de peso com a extremidade afetada, como o tremor no membro superior ao levantar-se de uma cadeira.

– Mais comumente, o tremor afeta a extremidade superior. Em geral, começa nos dedos, mais especificamente no polegar, mas também pode iniciar no antebraço ou no punho. Um padrão muito comum é o tremor começar na extremidade superior, espalhando-se para a extremidade inferior ipsilateral ou a extremidade superior contralateral antes de se tornar mais generalizado. Embora a doença de Parkinson seja causa rara de tremor afetando a cabeça ou o pescoço, são vistos ocasionalmente tremores do mento ou do lábio, geralmente ipsilaterais ao tremor da extremidade. Mais classicamente, o tremor da doença de Parkinson desaparece com a ação ou o uso da extremidade, mas isto não é visto em todos os pacientes.

  • Bradicinesia

– Sintomas de bradicinesia são mais variados do que os do tremor. Estes podem incluir sensação de fraqueza sem ser encontrada verdadeira fraqueza no exame físico; perda de destreza, algumas vezes descrita pelos pacientes como “mensagem que não chega à extremidade”; fatigabilidade; dores ao realizar ações repetidas.

– A bradicinesia facial se caracteriza por depressão ou cansaço. A fala pode tornar-se mais lenta, menos distinta ou mais monótona. Em casos mais avançados, a fala é indistinta, pouco articulada e difícil de compreender. Sialorréia é um sintoma inicial incomum isoladamente, mas é relatada comumente nos pacientes com doença leve.

– A bradicinesia de tronco resulta em lentidão ou dificuldade para levantar-se de uma cadeira, virar-se na cama ou caminhar. Se a deambulação for afetada, os pacientes poderão ter claudicação, dar passos menores ou ficar transitoriamente incapazes de se movimentar. Este “congelamento” é visto comumente em pacientes com doença mais avançada; é mais proeminente em passagens de portas ou em áreas estreitas e pode fazer com que os pacientes fiquem presos atrás de móveis ou sejam incapazes de atravessar uma porta facilmente.
– Nas extremidades superiores, a bradicinesia pode causar pequeno esforço na escrita (micrografia) e dificuldade para usar a mão para atividades de destreza fina, como usar uma chave ou utensílios de cozinha. Na extremidade inferior, bradicinesia unilateral comumente causa claudicação, o que, ocasionalmente, pode ser um sintoma inicial.

  • Rigidez

– Embora um sinal físico freqüente na doença de Parkinson, a rigidez é sintoma menos comum em pacientes com início precoce da doença.
– Alguns pacientes podem descrever rigidez das extremidades, mas isto pode refletir bradicinesia mais do que rigidez.

– Ocasionalmente, os indivíduos podem descrever uma sensação de enrijecimento em lingüeta de catraca ao movimentar uma extremidade, o que pode ser uma manifestação da rigidez em roda dentada.

  • Outros sintomas iniciais incluem dor regional, variadamente descrita como frio, formigamento, cãibra ou dolorimento; depressão ou anedonia; lentidão de pensamento e de fala; sensação geral de fraqueza, mal-estar ou prostração; e numerosos sintomas disautonômicos, incluindo constipação.

Nos pacientes jovens, a distonia é sintoma inicial comum, produzindo cãibras ou dores e uma tendência da extremidade (geralmente o pé) de girar para dentro ou dorsiflexão do hálux. Os sintomas distônicos comuns incluem enrolamento, inversão ou flexão plantar do pé e adução do braço e cotovelo, fazendo com que a mão assuma posição à frente do abdômen ou do tórax. Estas posturas distônicas podem ir e vir, ocorrendo com o cansaço ou o esforço físico.

Exame físico

As principais manifestações da doença de Parkinson são tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da marcha e da postura.

  • O tremor é, mais tipicamente, de repouso, reduzido ou eliminado com o movimento da extremidade. É visto comumente nas extremidades superiores durante o caminhar e pode ser observado mais obviamente quando se pede ao paciente para realizar movimentos rápidos com a extremidade contralateral (fechar e abrir os punhos). Um menor número de pacientes pode ter um tremor de ação ou sustentação, visto melhor com os braços bem abertos.
  • Rigidez

– A rigidez pode ser em “cano de chumbo” ou em roda dentada; pode apresentar-se nas extremidades e é freqüentemente assimétrica. O grau de rigidez varia amplamente e não se correlaciona bem com tremor ou bradicinesia. Comumente, é abolida ou reduzida por levodopa ou agonistas da dopamina e, freqüentemente, está presente em grau mínimo ou ausente em pacientes em tratamento medicamentoso por longo tempo. É mais bem reconhecida por movimentação passiva de uma extremidade em dois ou mais planos, como flexão e extensão simultânea do cotovelo enquanto se faz a supinação e pronação do antebraço.

– A rigidez também pode ser detectada pela movimentação passiva de uma extremidade enquanto o paciente simultaneamente movimenta a extremidade contralateral, como ao desenhar um círculo imaginário no ar. No entanto, um leve aumento do tono é observado normalmente com esta manobra em indivíduos saudáveis. Rigidez leve, na ausência de outros sinais, deve ser interpretada com cautela.

  • Bradicinesia

– A bradicinesia é vista como pobreza ou lentidão de movimentos. Nas extremidades, isto resulta em redução na amplitude e na velocidade do movimento. É mais bem reconhecida pedindo-se ao paciente para bater o dedo indicador contra o polegar, supinar e pronar o antebraço no ar, fechar e abrir os punhos ou bater o calcanhar ou os artelhos contra o chão. Quando mais severa, pode ser difícil para o paciente iniciar e manter um movimento, produzindo fraqueza funcional; entretanto, em testes diretos de motricidade e com incentivo, observa-se pouca ou nenhuma fraqueza.

– Alterações da grafia, particularmente micrografia, são manifestação freqüente e sinal sensível de doença de Parkinson incipiente em muitos pacientes; micrografia leve é, algumas vezes, notável pela comparação de assinaturas antigas e recentes em cartões de crédito. A bradicinesia também pode resultar em alterações da expressão facial, causando redução do piscar e dos sorrisos. O sinal de Myerson (piscar quando a glabela é percutida repetidamente) é observado comumente, mas é inespecífico.
– A fala e a deglutição podem ser afetadas. A fala pode ser discretamente mais baixa, abafada e menos distinta. Na doença mais severa, a fala é rápida, monótona e incompreensível. Palilalia, a repetição da sílaba ou palavra inicial, semelhantemente à gagueira, também pode ocorrer em pacientes com doença mais avançada e pode ser um efeito colateral dos medicamentos. Sialorréia e disfagia são problemas comuns em pacientes com doença mais avançada.

  • Alterações de marcha, postura e equilíbrio são manifestações freqüentes da doença de Parkinson. As alterações iniciais da marcha podem incluir claudicação e redução ou ausência do balanço dos braços. À medida que a doença piora, os pacientes podem ter giros em bloco (falta de rotação do tronco ao virar-se), festinação (marcha propulsiva com passos curtos como que caindo para a frente) ou congelamento (incapacidade transitória de mover os membros inferiores, comumente observada em passagens de portas ou em áreas estreitas). O congelamento também pode ser notável como hesitação sutil ao iniciar caminhadas depois de ficar em pé ou depois de mudar de direção.
  • A postura pode tornar-se mais flexionada, algumas vezes em níveis extremos. A estabilidade postural é afetada, produzindo retropulsão. Isto, algumas vezes, é óbvio sem provocação e pode ser reconhecido quando se fica em pé atrás do paciente e se puxa a parte superior do tronco dele para trás nos ombros. Escoliose, geralmente afastando-se do lado mais afetado, é ocasionalmente vista.
  • A distonia é reconhecida mais comumente nas extremidades inferiores, causando postura eqüinovara no pé e tornozelo e enrolamento dos dedos. Nas extremidades superiores, o braço é mantido aduzido contra o tórax e flexionado no punho; quando severo, a mão pode ser mantida com o punho cerrado e a palma pode tornar-se macerada ou espessada.
  • Poucas outras manifestações neurológicas são observadas no paciente com a doença de Parkinson; sinais piramidais, oftalmoplegia, anisocoria, ataxia cerebelar ou disautonomia severa no início dos sintomas são atípicos e geralmente, sugerem um diagnóstico alternativo. Assimetrias reflexas ipsilaterais ocorrem no lado mais afetado e também se vê dorsiflexão espontânea do halúx (o artelho “estrital”).

Embora a cognição e o humor sejam afetados em muitos pacientes com doença de Parkinson, os achados no exame das condições mentais são normais na maioria dos pacientes. Sinais de disfunção cortical superior, como negligência, agnosia, disfasia, apraxia ou distúrbios severos da memória, não são observados em pacientes com doença de Parkinson idiopática, com exceção de pacientes nos quais se desenvolva tardiamente a demência de corpos de Lewy na evolução da doença, que é muito rara em pacientes mais jovens.

Causas

  • A etiologia da doença de Parkinson é amplamente desconhecida na maioria dos pacientes. No entanto, existem evidências de causas genéticas e ambientais. Nos Estados Unidos, residência em zona rural, exposição a água de poço e uso prévio de pesticidas são fatores ambientais que têm sido encontrados associadamente com aumento no risco do desenvolvimento da doença de Parkinson.
  • Fatores genéticos também podem ser importantes na patogênese da doença. O achado mais comum são familiares afetados pela doença de Parkinson em até 15% a 20% dos pacientes, mas a mutação ou mutações responsáveis não foram identificadas.
  • Embora consideradas raras, as mutações no gene que codifica para a proteína parquina podem ser mais comuns do que previamente se pensava e podem ser responsáveis por um grande número de pacientes com doença de Parkinson de início em idade jovem. Num recente estudo, quase metade dos pacientes que tinham início da doença de Parkinson antes dos 45 anos e antecedentes familiares positivos, que não um dos pais, demonstraram ter mutação no gene da parquina. Dos pacientes com início da doença antes dos 21 anos, mais de 75% tinham esta mutação.
  • Foi identificada mutação num gene que codifica para a proteína a-sinucleína em famílias com doença de Parkinson com herança dominante. Em outras famílias com padrão de herança dominante, estas duas mutações foram excluídas.
  • A distonia responsiva à dopa se deve à mutação de um gene que codifica para a enzima GTP-cicloidrolase, envolvida na síntese de tetraidrobiopterina, co-fator necessário para a enzima tirosina hidroxilase. Nestes pacientes, há depleção de dopamina no estriado, mas não ocorre degeneração celular. O interessante é que um estudo recente relatou que 3 de 10 famílias que se pensava terem distonia responsiva à dopa realmente tinham uma mutação no gene da parquina, ilustrando, assim, a sobreposição clínica nestas afecções.
  • A base bioquímica para a degeneração celular é desconhecida. No entanto, existem evidências de que os pacientes com doença de Parkinson tenham uma deficiência do complexo I de enzimas mitocondriais no mesencéfalo. Em cultura de células e em modelos com animais, os inibidores do complexo I aumentam a toxicidade de aminoácidos oxidantes ou excitatórios para os neurônios dopaminérgicos.

Diagnósticos diferenciais

Coréia gravídica

Coréia em adultos

Coréia em crianças

Distonia responsiva à dopamina

Doença de Hallervorden-Spatz

Doença de Huntington

Atrofia de múltiplos sistemas

Neuroacantocitose
Síndromes da neuroacantocitose

Atrofia olivopontocerebelar

Doença de Parkinson

Síndromes Parkinson-Plus

Paralisia supranuclear progressiva

Degeneração nigrostriatal

Doença de Wilson


Outros problemas a serem considerados

Estes distúrbios tipicamente caracterizam o parkinsonismo que tem resposta limitada ou ausente à levodopa.

Parkinsonismo induzido por medicamentos (antieméticos, antipsicóticos): É afecção comum, sendo provavelmente mais prevalente, de maneira geral, do que a doença de Parkinson, especialmente em pacientes mais jovens. Os pacientes com características parkinsonianas devem ter seus medicamentos analisados com detalhes. Até mesmo doses baixas de antieméticos ou antipsicóticos podem causar parkinsonismo.

Estado de múltiplos infartos: Os pacientes com um estado de múltiplos infartos geralmente têm evolução de piora gradual, apresentam sinais de disfunção do trato piramidal, não têm disautonomia ou neuropatia e não respondem à levodopa.

Esclerose múltipla (EM): É causa muito rara de parkinsonismo; se ocorrer, geralmente o faz em pacientes com EM avançada bem estabelecida.

Múltiplos AVCs

Paralisia supranuclear progressiva: Este distúrbio não causa disautonomia severa, embora cause, em algum ponto, oftalmoplegia vertical. Responde pouco à levodopa.

Síndrome de Shy-Drager (atrofia de múltiplos sistemas): É um dos vários distúrbios que causam parkinsonismo e que são pouco responsivos à levodopa. As manifestações oftálmicas incluem nistagmo, miose e comprometimento da perseguição homogênea. Outras manifestações incluem disautonomia, ataxia e, em alguns pacientes, neuropatia, disfunção do trato piramidal e, raramente, amiotrofia.

Investigação

  • Estudos laboratoriais

    • Em geral, não são necessários exames laboratoriais específicos na avaliação de pacientes com doença de Parkinson. Em adolescentes e adultos jovens, a doença de Parkinson é extremamente rara; portanto, outras causas de parkinsonismo precisam ser cuidadosamente excluídas, particularmente qualquer exposição a medicamentos antipsicóticos ou antieméticos.
    • A doença de Wilson deve ser considerada cuidadosamente, e a investigação deve incluir triagem da ceruloplasmina plasmática; se estiver baixa, é necessário fazer dosagem da excreção urinária de cobre em 24 horas e deve ser feito o exame com a lâmpada de fenda para pesquisa dos anéis de Kayser-Fleischer.
    • A doença de Huntington pode produzir rigidez e bradicinesia em adultos jovens ou adolescentes e pode requerer análise do DNA para exclusão.
    • A neuroacantocitose pode causar distonia e rigidez, além de outras características neurológicas; é diagnosticada por esfregaço com gota espessa, usando sangue total ou sangue diluído numa proporção de 1:1 com soro fisiológico.
    • Existe um exame bioquímico para investigar pacientes com suspeita de distonia responsiva à dopa. Nesta afecção, os pacientes são menos capazes de converter fenilalanina em tirosina. Depois de uma dose de ataque oral de fenilalanina (100 mg/kg), os níveis plasmáticos de tirosina e de fenilalanina são dosados em intervalos de 1 a 2 horas; entretanto, a sensibilidade e a especificidade deste exame são desconhecidas.

    Estudos por imagens

    • As imagens do cérebro, em geral, são desnecessárias em pacientes com doença de Parkinson típica, especialmente se o paciente tiver apresentação assimétrica, tremor e boa resposta a medicamentos.
    • Imagens do cérebro (TC ou RM) devem ser feitas nos pacientes com menos de 50 anos com achados físicos atípicos ou história atípica. Causas raras de parkinsonismo que podem ser reconhecidas em TC ou RM incluem calcificação ou deposição de ferro nos núcleos da base, hidrocefalia, infartos múltiplos, esclerose múltipla, tumores cerebrais, leucodistrofias ou necrose estriatal devido a doença mitocondrial.
    A tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) são estudos com imagens funcionais que podem mostrar anormalidades dos núcleos da base em pacientes muito levemente afetados. Não estão à disposição comercialmente, contudo, e não diferenciam confiavelmente doença de Parkinson de outras formas de parkinsonismo.

Tratamento

  • Cuidados clínicos

    • A abordagem do tratamento clínico da doença de Parkinson em pacientes mais jovens, em geral, é semelhante à usada nos indivíduos mais velhos. No entanto, os pacientes mais jovens parecem correr um risco mais alto de desenvolver complicações com tratamento com levodopa de longa duração, particularmente flutuações motoras, discinesias coreiformes e distonias off dolorosas. Estas complicações motoras, algumas vezes, são tão incapacitantes quanto o tremor e a bradicinesia e podem persistir apesar de múltiplas alterações das medicações.
    • Freqüentemente, sintomas-alvos são a preocupação principal dos pacientes mais jovens, e o controle destes sintomas específicos deve ser enfatizado. Problemas comuns incluem micrografia, dor (que pode representar distonia ou bradicinesia subjacente), tremor, depressão, cansaço ou ansiedade. Cada um destes sintomas pode ser abordado diferentemente; por exemplo, o tremor pode responder particularmente bem aos anticolinérgicos, enquanto o cansaço pode representar bradicinesia e pode requerer levodopa ou agonistas da dopamina. Numerosos compostos experimentais, incluindo medicamentos que estimulam o brotamento e a regeneração de neurônios como agonistas da dopamina, antioxidantes e depuradores de radicais livres, bem como agentes que bloqueiam a apoptose, estão em estudo clínico ou pré-clínico. Podem atrasar ou minimizar a severidade destas complicações motoras.
    • Dos agentes comercialmente disponíveis, a selegilina (um inibidor da monoamina-oxidase – IMAO) e os agonistas da dopamina têm sido estudados, cada um, quanto a possíveis efeitos de alteração da doença. O uso precoce de selegilina adia a necessidade de levodopa numa média de 13 meses em pacientes com doença de Parkinson muito leve, mas as razões para este efeito são incertas e têm sido registradas observações conflitantes. Um estudo verificou que os pacientes tratados com selegilina por 1 ano tinham menor alteração do exame motor que os pacientes tratados com levodopa. No entanto, um estudo maior verificou que, uma vez acrescentada a levodopa, a taxa de piora dos sinais motores não se altera com a selegilina. Atualmente, não existe corpo de evidências convincente sugerindo que a selegilina afete a progressão da doença.
    • Numerosos estudos têm investigado o uso de agonistas da dopamina como tratamento inicial. Quando administrados em monoterapia, os agonistas da dopamina têm risco muito baixo de produzir flutuações motoras ou discinesias e podem adiar a necessidade de administração da levodopa. Isso foi demonstrado recentemente em dois grandes ensaios; em um deles, o ripinirol foi comparado à levodopa sob condições cegas e, no outro, o pramipexol foi estudado da mesma forma. Em ambos os ensaios, estes medicamentos foram capazes de controlar os sintomas da doença de Parkinson na maioria dos pacientes levemente afetados. Embora fossem obtidos dados promissores, estes estudos demonstram principalmente que os agonistas da dopamina podem ser usados como alternativa à levodopa em pacientes levemente afetados.
    • Depois de vários anos de tratamento, a maioria dos pacientes pode precisar de uma combinação de levodopa e um agonista da dopamina. Ainda não se estabeleceu se a prevalência das flutuações motoras, discinesias ou complicações psiquiátricas em pacientes tratados com levodopa primeiro e depois com um agonista da dopamina é diferente, depois de vários anos de tratamento combinado, da dos pacientes que primeiro receberam um agonista da dopamina. Como os custos da dopamina são consideravelmente mais altos do que o custo da levodopa, esta questão tem implicações significativas.
    • Restam perguntas quanto aos efeitos destes agentes em alterar a progressão da patologia subjacente na doença de Parkinson. Existem dados sugerindo que a levodopa possa ser tóxica em alguns modelos animais, mas sem evidências clínicas de que isto tenha sido observado. Em alguns modelos animais e em experimentos com culturas de células, alguns agonistas da dopamina parecem ter efeito protetor, mas não há dados clínicos conhecidos demonstrando isto, e o uso precoce dos agonistas da dopamina para atrasar a progressão da doença não pode ser recomendado no presente.
    • Tratamento de outros sintomas

    – Além do tratamento das manifestações cardinais da doença de Parkinson, numerosos sintomas, como constipação, disfagia, retenção ou freqüência urinária, impotência, hipotensão ortostática, desequilíbrio e quedas podem requerer outras abordagens de tratamento.

    – Muitos pacientes têm problemas de humor e de sono associados e podem beneficiar-se de antidepressivos, ansiolíticos e sedativos. Nos pacientes com doença de Parkinson mais severa, a levodopa ou os agonistas da dopa podem produzir alucinações ou psicose, o que, algumas vezes, pode ser tratado com baixas doses dos antipsicóticos atípicos clozapina e quetiapina.
    – Em pacientes jovens com flutuações motoras ou discinesias refratárias aos tratamentos clínicos, os tratamentos neurocirúrgicos estereotáxicos podem ser úteis, particularmente porque os pacientes mais jovens geralmente não têm demência ou desequilíbrio severo, que são contra-indicações destes tratamentos. Estes são discutidos com detalhes em Tratamento cirúrgico para doença de Parkinson.

Consultas

Em geral, os pacientes com doença de Parkinson são tratados melhor e monitorados por um neurologista, exceto no estágio inicial da doença.

    • Consulta-se um urologista para avaliação e tratamento da freqüência, urgência e incontinência urinárias ou disfunção erétil.
    • Um fisiatra, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional podem conseguir melhorar a capacidade do paciente de realizar atividade da vida cotidiana, reduzir a dor e evitar fraturas e neuropatias por compressão por quedas. Injeções de toxina botulínica para distonia de extremidades podem ser muito úteis e são administradas por fisiatras ou neurologistas especialmente treinados.
    • Um gastroenterologista e um foniatra podem ser necessários para avaliar disfagia, complicação comum em pacientes com doença de Parkinson mais avançada. Em alguns pacientes, pode ser necessária uma gastrostomia para prevenir aspiração que coloque a vida em risco.
    • A consulta psiquiátrica é necessária para controlar os distúrbios do humor e os sintomas psiquiátricos, especialmente em pacientes com depressão ou psicose refratárias.

Dieta

São necessárias poucas restrições dietéticas na maioria dos pacientes com doença de Parkinson que não estejam apresentando disfagia significativa.

  • Dietas com restrição protéica podem ser úteis em pacientes que estejam experimentando flutuações motoras com o tratamento com levodopa por longo tempo. À medida que a levodopa é transportada para o cérebro por uma proteína transportadora que carrega grandes aminoácidos neutros encontrados nas proteínas da dieta, grandes refeições protéicas podem competir pelo transporte de levodopa e reduzir ou eliminar seus efeitos. Uma dieta com restrição protéica pode, portanto, melhorar a resposta à levodopa e pode ser útil em pacientes com flutuações motoras refratárias de outra forma.
  • São usadas duas abordagens em geral para essa dieta. Em uma, os requisitos diários totais de proteínas se espalham mais ou menos igualmente no decorrer do dia. A outra abordagem visa ao consumo de alimentos muito pobres em proteínas ou não contendo proteína durante o dia e refeição rica em proteínas à noite.

Em geral, estas dietas são difíceis de seguir; entretanto, em pacientes com flutuações motoras severas e imprevisíveis, esta abordagem pode valer a pena.

Medicação

Diferentes medicamentos são usados no tratamento da doença de Parkinson. Estes abragem medicamentos que especificamente ajudam nos sintomas motores, incluindo agentes não-dopaminérgicos – anticolinérgicos, selegilina e amantadina – bem como os agentes dopaminérgicos – levodopa imediata e de liberação controlada, inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT), tolcapona e entacapona, e os agonistas da dopamina bromocriptina, pergolida, ropinirol e pramipexol.

Os pacientes com doença de Parkinson costumam beneficiar-se de agentes para depressão e insônia. Para depressão, pode ser usado qualquer um dos antidepressivos comuns. Estes incluem os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, a nortriptilina e a doxepina, bem como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina – paroxetina, sertralina, fluoxetina e citalopram. Antidepressivos mais recentes não relacionados aos ISRSs ou tricíclicos incluem a bupropiona, a venlafaxina, a nefazodona e a mirtazapina. Expressa-se a preocupação com o risco da síndrome da serotonina com o uso concomitantes da selegilina e dos ISRSs; entretanto, uma pesquisa de especialistas da doença de Parkinson relatou que estes medicamentos são combinados com evidências desprezíveis de toxicidade.
A insônia pode ser especialmente desafiadora de tratar. Alguns pacientes que têm dificuldades com o início do sono podem beneficiar-se de um benzodiazepínico; entretanto, como a taquifilaxia é muito comum com os agentes desta classe, um antidepressivo sedativo (como a trazodona ou a amitriptilina) pode ser melhor escolha no longo prazo. Outros pacientes acordam com sintomas da doença de Parkinson, como rigidez, distonia ou tremor; em tais pacientes, uma dose noturna de levodopa ou de um agonista da dopamina pode ser eficaz.
Além da depressão e da insônia, alguns pacientes apresentam reações psiquiátricas com levodopa ou agonistas da dopamina. Estas incluem alucinações visuais que podem evoluir para estado delirante, no qual podem ocorrer alucinações auditivas, paranóia, psicose e comportamento violento. Estes problemas, algumas vezes, são tão severos que o uso de um antagonista da dopamina é impossibilitado; entretanto, essas reações algumas vezes podem ser eliminadas ou tratadas com eficácia por meio do uso de um antipsicótico. Dos antipsicóticos disponíveis, a maioria dos agentes piora os sintomas da doença de Parkinson e não pode ser usada; entretanto, a quetiapina e a clozapina são bem toleradas na maioria dos pacientes e podem ser muito eficazes em baixas doses.

Variedades
Pontos médico-legais delicados

Os riscos médico-legais para doença de Parkinson nos jovens são semelhantes aos do paciente idoso. Estes incluem risco de quedas (induzidas pela doença ou por medicação), efeitos colaterais dos medicamentos e acidentes ao dirigir veículos. É crítica uma investigação cuidadosa nos pacientes mais jovens com doença de Parkinson para descartar quaisquer processos patológicos secundários (e possivelmente tratáveis), conforme descrito anteriormente neste artigo.