Tremor e o paciente de Parkinson
Por ser dos mais característicos sintomas da doença, os tremores são objeto de grande parte das consultas feitas ao site. Por esse motivo julgamos oportuno a republicação da matéria abaixo, inserida num dos nossos artigos editados em Maio/2002, mas que continua atual até hoje, e que pode esclarecer e tirar muitas dúvidas a respeito dos vários tipos de tremores.
Tremor é um distúrbio muito comum do movimento
As formas mais comuns de tremor são o tremor essencial e o tremor associado ao Mal de Parkinson. Algumas vezes, esses tremores são confundidos, o que leva a freqüentes diagnósticos falsos e , conseqüentemente, à terapia não apropriada. Este artigo examina diferentes tipos de tremor, com a esperança de dar aos pacientes e suas famílias uma completa compreensão das características, curso natural e tratamento desses distúrbios.
Um tremor é uma oscilação involuntária de uma parte do corpo
Pode ser a única manifestação de uma doença neurológica (monossintomática) ou aparecer com outros sintomas. Para melhor caracterizar e estandardizar as discussões sobre o tremor, os médicos desenvolveram uma nomenclatura, baseada no comportamento do tremor no descanso e durante a atividade voluntária.
Mais do que um tipo de tremor pode, às vezes, caracterizar um distúrbio. Por exemplo: pacientes com o Mal de Parkinson podem manifestar ambos os tremores, um em descanso, tipo “enrolando pílula” ou o tremor postura, que ocorre quando o membro é mantido fora do ponto de gravidade. É importante classificar propriamente e diagnosticar cada tremor, porque a terapia pode ser diferente. A terapia é baseada no histórico médico do paciente e no exame físico, a fim de determinar:
- Comportamento do tremor durante o descanso e atividade voluntária;
- Distribuição e freqüência do tremor;
- Presença / ausência de fatos neurológicos associados;
- Fatores que aliviam ou exacerbam;
- História familiar;
- Resposta ao tratamento;
- História sobre exposições a toxinas ou drogas;
- Presença de distúrbios na sistemática orgânica.
Tremor fisiológico e tremor fisiológico acentuado
Tremor fisiológico é o tremor encontrado normalmente em todos os indivíduos. É muito leve e tem freqüência rápida. Esse tremor pode ser observado ao se manter os binóculos ao olhar por eles, por exemplo, ou quando mantemos um pedaço de papel entre os dedos quando os braços estão estendidos à frente do corpo. Tal movimento não é considerado patológico. Quando exacerbado por alguns fatores, é então chamado de tremor fisiológico acentuado. Sempre que um tremor fisiológico acentuado é identificado, é importante avaliar e identificar a causa subjacente. Se o tremor fisiológico acentuado interfere com o funcionamento ou se torna fonte de constrangimento, o tratamento inclui não só a eliminação da causa, como também o uso de vários medicamentos, com a benzodiazepina e betabloqueador. Pequenas porções de álcool podem suprimir o tremor, mas deve-se ter em conta o potencial para o abuso.
Tremor fisiológico e tremor fisiológico acentuado
Tremor essencial, usualmente, é um distúrbio monossintomático caracterizado por um movimento que é mais intenso quando o paciente mantém uma postura contra a gravidade. Quando há uma história familiar do distúrbio, é chamado “tremor familiar”. Se esporádico, “Tremor essencial benigno”. Naqueles que não têm história de tremor na família e que apresentam tremor depois dos 64 anos, é chamado “tremor senil”.
A idade de incidência se alonga da adolescência à maturidade, mas tem havido relatos do distúrbio em crianças pequenas. Usualmente, o tremor começa nos dedos de uma mão e pode progredir até envolver o braço oposto. Em muitos, o tremor permanece bem leve e não causa prejuízo à função. Em outros, entretanto, o tremor torna-se mais intenso e interfere com a execução de atividades do dia-a-dia, como beber, comer e escrever.
O tremor pode ser exacerbado pelo medo, ansiedade e outros fatores que acentuam o tremor fisiológico.
Uma vez feito o diagnóstico apropriado, é necessário que o paciente e médico decidam se é necessário um tratamento. Se o tremor interfere com a execução de atividades diárias, então o tratamento com o uso intermitente de álcool ou benzodiazepina é apropriado. Por exemplo: pode ser apropriado tomar um coquetel antes de jantar ou tomar uma medicação antes que a ansiedade provoque situações. Pacientes que se constrangem com o tremor, ou que estão moderadamente ou bastante incapacitados, podem necessitar de uma terapia crônica 24 horas por dia com um betabloqueador (como propranolol) ou primidona.
Tremor parkinsoniano
Há, em realidade, dois tremores diferentes encontrados no doente de Parkinson. O clássico tremor parkinsoniano é um tremor de repouso. O movimento, em geral, começa assimetricamente nos dedos, e parece como se a pessoa estivesse girando uma pílula entre o polegar e os dedos: daí o nome de “gira-pílula”. O tremor pode, mais tarde, envolver os pés. Também nos lábios, língua, queixo e face pode aparecer em repouso. Medicamentos anticolinérgicos são especialmente úteis para o tratamento desse tremor. Ele pode ser resistente ao tratamento com levodopa.
Além do clássico tremor de repouso acima descrito, os pacientes de Parkinson manifestam, freqüentemente, um tremor de ação mais rápida (postural). Esse se assemelha àquele visto no tremor essencial e pode levar a confusões de diagnóstico.
Outro fator de complicação é que o tremor essencial ou básico pode coexistir com o tremor de Parkinson. Existem controvérsias sobre se existe uma ligação entre o tremor essencial e o tremor de Parkinson, ou se eles surgem juntos por coincidências, porque são ambos tão comuns.
O tremor de movimento encontrado nos parkinsonianos, geralmente, não responde aos medicamentos antiparkinsonianos e, em realidade, até pode ser exacerbado por eles. Esse tremor responde melhor aos medicamentos usados para o tremor básico (essencial), como os betabloqueadores.
Outros tremores
Existem muitos distúrbios que incluem o tremor como manifestação. Por exemplo: uma área atrás do cérebro chamada cerebelo é responsável pela coordenação dos movimentos. Os defeitos no cerebelo e seus relacionamentos neurológicos causam tremores que estão presentes tanto no repouso como na ação (postural e acinético).
A mensagem aqui é a importância de um diagnóstico correto, baseado numa história cuidadosa e num exame físico. Não apenas o tratamento varia, mas também a história de cada doença. Uma vez feito o diagnóstico, deve-se abordar o paciente com compreensão.